Как предотвратить пролежни у лежачего больного: схема ухода

Профилактика пролежней у лежачего больного держится на четырёх привычках: менять положение тела каждые 2 часа, держать кожу чистой и сухой и не тереть её, каждый день осматривать места, где кость близко к коже, и следить, чтобы человек ел достаточно белка и пил. Противопролежневый матрас кладут сразу, как только человек слёг, а не после первого покраснения. Матрас облегчает уход, но повороты он не заменяет.

В статье — схема ухода на сутки, которую можно распечатать и повесить у кровати, правила укладки на спину и на бок, уход за кожей, лист наблюдения для семьи и признаки, с которыми нужен врач. Схема опирается на национальный стандарт ГОСТ Р 56819-2015 «Профилактика пролежней» и справочник MSD для пациентов. Кровать, гигиену и пересаживание мы уже разбирали в материале об уходе за лежачим пациентом и подборе товаров, а здесь речь только о пролежнях.

Содержание

1. Что такое пролежни и почему они появляются
2. Где появляются пролежни и у кого риск выше
3. Схема ухода за лежачим больным на сутки
4. Как правильно переворачивать и укладывать
5. Как ухаживать за кожей, чтобы не было пролежней
6. Матрас, подушки и круги: что помогает, а что вредит
7. Питание и питьё при профилактике пролежней
8. Как распознать пролежень на ранней стадии
9. Когда нужен врач
10. Частые ошибки родственников
11. Подобрать в магазине «Забота»
12. Частые вопросы

Что такое пролежни и почему они появляются

Пролежень — это повреждение кожи и тканей под ней, которое возникает, когда участок тела долго сдавлен между костью и матрасом или сиденьем. Кровь в сдавленные ткани почти не поступает, и если давление не снимать несколько часов, кожа начинает отмирать. Врачи сейчас чаще говорят «повреждение от давления»: на самой ранней стадии раны ещё нет, есть только изменённая кожа.

Давление — главная причина, но в справочнике MSD названы ещё три:

• Сдвиг. Когда изголовье поднято, тело понемногу сползает вниз. Кожа остаётся прижатой к простыне, а ткани под ней смещаются вместе с костями, и сосуды перегибаются.
• Трение. Если человека подтягивают по простыне, а не приподнимают, стирается верхний слой кожи.
• Влага. Пот, моча и кал размягчают кожу, и то же самое трение повреждает её быстрее.

Поэтому одного матраса мало. Он уменьшает давление, но не спасает от сползания на высоко поднятом изголовье, мокрого подгузника и рывков при перекладывании. Профилактика пролежней складывается из нескольких простых действий, которые повторяют по расписанию.

Где появляются пролежни и у кого риск выше

Пролежни образуются там, где кость прикрыта тонким слоем мягких тканей: на крестце, пятках, лопатках, затылке, в области тазобедренного сустава, на локтях и лодыжках. Какие места под угрозой в первую очередь, зависит от позы.

• На спине: затылок, лопатки, локти, крестец и копчик, пятки.
• На боку: ухо, плечо, рёбра, боковая поверхность бедра над тазобедренным суставом, колени и лодыжки, особенно там, где они касаются друг друга.
• Сидя в кресле или полусидя в кровати: седалищные бугры (кости, на которые мы опираемся сидя), крестец, лопатки, пятки.

Пролежень может появиться у любого, кто не меняет положение сам. Будьте особенно внимательны, если человек:

• не может повернуться без помощи, например после инсульта или перелома шейки бедра;
• страдает недержанием мочи или кала;
• сильно похудел или плохо ест;
• много спит или в спутанном сознании, в том числе из-за снотворных и успокоительных: в сонном состоянии человек сам почти не шевелится;
• плохо чувствует давление и боль, например при параличе.

В больницах риск считают по шкалам. В ГОСТ Р 56819-2015 приведена шкала Ватерлоу: она учитывает телосложение, тип кожи, возраст, недержание, подвижность, аппетит, неврологические нарушения, операции и лекарства. 10 баллов и больше означают, что риск есть, 15 — высокий, 20 — очень высокий. Посчитать баллы можно и дома, но надёжнее это сделает патронажная медсестра или врач. Для семьи вывод проще: если человек не переворачивается сам, ухаживайте так, будто риск высокий.

Схема ухода за лежачим больным на сутки

Основа схемы — смена положения каждые 2 часа. Ночью стандарт разрешает менять положение по потребности, поэтому ночной интервал обсудите с лечащим врачом. К каждому повороту привязаны ещё три дела: осмотр кожи, проверка подгузника и расправленная простыня. Так проще ничего не забыть: один будильник — четыре действия.

Лист наблюдения: кто, когда и как поворачивал

Когда за человеком ухаживают по очереди двое-трое родственников, через пару дней никто уже не помнит, на каком боку папа лежал в обед. В больницах для этого ведут лист регистрации противопролежневых мероприятий, его форма есть в приложении к ГОСТ. Дома хватит тетради или листа на холодильнике с такими колонками:

Проблемные места удобно фотографировать на телефон с одного расстояния и при одном освещении. По снимкам за несколько дней видно, светлеет пятно или растёт, и их можно показать врачу. Фотофиксацию зон риска предусматривает и стандарт.

Как правильно переворачивать и укладывать лежачего больного

Правильный поворот — когда человека приподнимают, а не тащат, и после поворота ни одна костная точка не лежит прямо на матрасе или на другой кости. Вот порядок действий:

1. Опустите изголовье, насколько позволяет состояние, и уберите лишние подушки.
2. Если вы вдвоём, встаньте по разные стороны кровати. Подтягивать человека к изголовью удобно за подложенную под него простыню: беритесь за края с двух сторон, приподнимайте и переносите. Не тяните за руки и не волочите по постели.
3. Для поворота на бок согните в колене ногу, которая окажется сверху, и поверните человека к себе, придерживая за плечо и бедро.
4. Подложите подушки, как описано ниже, расправьте простыню и одежду под спиной: за 2 часа складка оставляет на коже вдавленный след, а это лишнее давление.
5. Осмотрите участки, которые были прижаты до поворота, и сделайте запись в листе.

Положение на животе ГОСТ допускает только по согласованию с врачом, поэтому дома без его разрешения ограничьтесь спиной и боками.

На спине

Под голову — невысокая подушка. Под голени — подушка или валик так, чтобы пятки не касались матраса. Пятки — одно из самых частых мест пролежней, а покраснение на них легко пропустить: их не видно, пока не поднимешь одеяло. Под локти можно подложить мягкие подкладки.

На боку

Не кладите человека строго на бок: тогда весь вес приходится на выступ бедренной кости над тазобедренным суставом (большой вертел), а ГОСТ прямо запрещает класть больного непосредственно на него. Лучше полубоком: за спину подкладывают подушку или валик, которые удерживают тело с небольшим наклоном назад. Между коленями и между лодыжками — подушка, чтобы кости не давили друг на друга. Нижнюю руку немного выведите вперёд, чтобы человек не лежал на собственном плече.

Полусидя

Полусидячее положение с поднятым изголовьем называют положением Фаулера. ГОСТ советует совмещать его с приёмами пищи: изголовье поднимают, чтобы человек поел, затем опускают. Чем выше изголовье и чем дольше человек так лежит, тем сильнее он сползает и тем больше сдвиг тканей на крестце. На практике сползание уменьшает валик или подушка под коленями. Если функциональной кровати нет, спину поддерживают специальной опорой под спину, такие есть в разделе санитарных приспособлений.

Если человек сидит в кресле или коляске

Сидя, давление приходится на седалищные бугры и крестец, причём площадь опоры меньше, чем лёжа. По справочнику MSD положение сидящего человека меняют каждый час, а если он может сам, пусть каждые 15 минут перемещает вес: наклоняется вперёд, в стороны, приподнимается на подлокотниках. ГОСТ рекомендует подкладывать под ягодицы и за спину подушки толщиной 10 см, а под стопы — прокладку не тоньше 3 см. Для сидения есть противопролежневые подушки, например трубчатая надувная ARMED CQD-P размером 40×40 см с нагрузкой до 120 кг, на момент публикации в каталоге от 1000 ₽. Подушка в форме кольца сюда не подходит, об этом ниже.

Как ухаживать за кожей, чтобы не было пролежней

Коже лежачего человека нужно три вещи: чистота без трения, защита от мочи и пота и правильная влажность, то есть не мокрая и не пересушенная. Подробности ГОСТ Р 56819-2015 описывает так:

• Мыть без кускового мыла и без трения, специальными средствами для ухода: моющим лосьоном или пеной. Многие такие пены не нужно смывать водой, что удобно, когда человека нельзя поднять.
• Вытирать промокающими движениями, особенно в складках: под грудью, в паху, между ягодицами.
• Влажную кожу подсушивать присыпкой без талька, сухую — увлажнять кремом.
• Не растирать зоны риска. ГОСТ требует не подвергать их трению, а британское руководство NICE по профилактике пролежней не рекомендует массаж и растирание кожи для профилактики. Привычка «растереть покрасневшее место, чтобы разогнать кровь» скорее вредит.
• Бельё — хлопковое, одеяло лёгкое. Под спиной не должно быть швов, пуговиц, завязок.

Например, очищающую пену Seni Care наносят на кожу с расстояния около 10 см, оставляют на 1–2 минуты и вытирают полотенцем или салфеткой, смывать водой не нужно. На момент публикации в каталоге от 485 ₽ за флакон 250 мл.

Если есть недержание

При недержании кожа подолгу контактирует с мочой или калом, размягчается и легче повреждается. Подгузник или пелёнку меняют сразу, как только они намокли, а не по расписанию. После очищения кожу защищают барьерным кремом: он оставляет на коже плёнку, которая отделяет её от влаги. NICE советует рассматривать барьерные средства для людей с высоким риском повреждения кожи от влаги. В каталоге есть, например, защитный крем Seni Care с оксидом цинка: по описанию производителя, его наносят без втирания, он оставляет белый защитный слой и не впитывается в подгузник. На момент публикации в каталоге от 600 ₽ за 100 мл.

Следите и за размером подгузника. Слишком тугой оставляет следы от резинок и натирает, слишком свободный протекает, и кожа часами лежит во влаге. Какие средства подходят для мытья, кремы и салфетки, мы подробно разбираем в статье об уходе за кожей лежачего больного.

Противопролежневый матрас, подушки и круги: что помогает, а что вредит

Противопролежневый матрас нужен с первого дня, как появился риск, а не после первого пролежня: так прописано в ГОСТ. При низком риске и небольшом весе стандарт допускает поролоновый матрас толщиной 10 см. При высоком риске и уже имеющихся пролежнях нужны другие системы, чаще всего динамические, у которых компрессор попеременно накачивает ячейки или трубки и меняет точки опоры тела.

Почему круг вредит, понять легко: давление с крестца никуда не исчезает, а переходит на узкое кольцо тканей вокруг отверстия.

Из динамических моделей в каталоге «Заботы» есть, например, ячеистый противопролежневый матрас ORTHOFORMA с компрессором: 200×89 см, нагрузка до 135 кг, компрессор каждые 6 минут перекачивает ячейки в шахматном порядке. На момент публикации в каталоге от 4000 ₽. Чем ячеистый матрас отличается от трубчатого и какой выбрать под вес и подвижность человека, мы разобрали в статье о том, какой противопролежневый матрас лучше.

Питание и питьё при профилактике пролежней

Кожа и мышцы восстанавливаются за счёт белка, поэтому недоедание само по себе повышает риск пролежней и замедляет заживление. Справочник MSD называет важными для кожи белок, витамин C и цинк, а ГОСТ требует, чтобы рацион был достаточно калорийным.

В ГОСТ для пациентов с риском пролежней указан ориентир не менее 120 г белка в сутки. Это много, и такая цифра подходит не всем: при болезнях почек, печени, сердечной недостаточности количество белка и жидкости определяет врач. Витамины и лечебное питание тоже назначает врач, покупать их «на всякий случай» не стоит.

Что можно сделать без назначений:

• добавлять белковый продукт в каждый приём пищи: яйцо, творог, кефир, рыбу, мясо, если нет запретов по диете;
• кормить чаще и понемногу, если человек быстро устаёт от еды;
• предлагать питьё при каждом повороте, если врач не ограничил объём жидкости;
• записывать в лист наблюдения, сколько съедено и выпито: врачу эти цифры скажут больше, чем «ест плохо».

На практике родственники иногда сокращают питьё, чтобы реже менять подгузник. Делать этого не нужно: обезвоживание опасно для пожилого человека, а мочу в подгузнике можно вовремя убрать.

Как распознать пролежень на ранней стадии

Первая стадия пролежня — это ещё не рана: кожа цела, но на месте давления покраснела или порозовела. По справочнику MSD участок может быть теплее или холоднее соседних, плотнее или мягче, болезненнее. На тёмной коже цвет может почти не меняться, поэтому зоны риска ещё и ощупывайте.

Простая домашняя проверка — нажать на покраснение пальцем. Если пятно побледнело и потом снова порозовело, кровоток в коже сохранён, и обычно это реакция на давление. Если покраснение не бледнеет при нажатии, NICE рассматривает это как сигнал усилить профилактику и повторно осматривать место, а дома это повод сообщить врачу.

Дальше, если давление не снимать, появляется пузырь или ссадина (вторая стадия), затем глубокая рана. Отдельно MSD описывает повреждение глубоких тканей: участок тёмно-фиолетового или бордового цвета, иногда с пузырём, заполненным кровью. Такое пятно опаснее, чем выглядит: повреждение уже есть под кожей.

Когда нужен врач

Звоните участковому терапевту или патронажной медсестре, если покраснение не бледнеет при нажатии, не проходит после того, как место разгрузили, или появились пузырь, ссадина, ранка либо тёмное пятно. Без промедления к врачу нужно при признаках инфекции, которые перечисляет MSD: гной, неприятный запах, покраснение и тепло вокруг раны, усиление боли, повышение температуры.

Лечение пролежня назначает врач: повязки, обработку и режим подбирают по стадии и состоянию раны. До осмотра не обрабатывайте рану средствами «на пробу» и продолжайте делать то, что точно не навредит: снимать давление с этого места, держать кожу вокруг чистой и сухой, вести лист наблюдения.

Частые ошибки родственников

Ниже ошибки, которые на практике встречаются чаще всего. Каждая из них сводит на нет часть остального ухода.

1. «Купили матрас — можно не переворачивать». Матрас уменьшает давление, но не отменяет сдвиг, трение и влагу. Повороты нужны и на динамическом матрасе, если врач не сказал иначе.
2. Изголовье поднято весь день. Человеку так удобнее смотреть телевизор, но он постепенно сползает, и крестец страдает от сдвига тканей. Поднимайте изголовье на время еды и общения, потом опускайте.
3. Подтягивают за руки. Кожа на крестце и пятках трётся о простыню. Поднимайте вдвоём на простыне.
4. Растирают покрасневшее место. Трение по зоне риска ГОСТ запрещает, а NICE массаж для профилактики не рекомендует.
5. Подкладывают резиновый круг. Его использование ГОСТ запрещает прямо.
6. Кладут на бок «ровно», под 90 градусов. Весь вес приходится на бедро. Нужна подушка за спину и наклон назад.
7. Забывают про пятки. Их не видно под одеялом, а пролежни там появляются часто. Пятки должны лежать на весу, над валиком под голенями.
8. Стелют под человека три пелёнки «чтобы наверняка». Получаются складки и лишний слой, который мешает матрасу работать. Лучше одна пелёнка правильного размера, которую вовремя меняют.

Подобрать в магазине «Забота»

В магазинах «Заботы» можно посмотреть противопролежневые матрасы и подушки, средства для мытья и защиты кожи, пелёнки и подгузники, а консультант поможет собрать набор под вашу ситуацию. Приходите с вопросами о весе, подвижности и состоянии кожи вашего близкого: так подобрать проще. Матрасы, опоры под спину, функциональные кровати и другие товары собраны в разделе санитарных приспособлений для ухода.

• Саратов, ул. Чапаева, 32/36 (центральный магазин) — +7 (8452) 47-57-07, пн–пт 8:00–20:00, сб–вс 9:00–19:00
• Саратов, ул. Барнаульская, 2Б (район администрации Заводского района) — +7 (8452) 24-36-10, пн–пт 8:00–19:00, сб–вс 9:00–18:00
• Энгельс, ул. Петровская, 88 (угол Зелёного переулка) — +7 (8453) 56-77-87, пн–пт 8:00–19:00, сб–вс 9:00–18:00

Частые вопросы

Как часто нужно переворачивать лежачего больного?

По ГОСТ Р 56819-2015 положение тела меняют каждые 2 часа, ночью — по потребности. Ночной интервал и особые случаи, например после операции, обсудите с лечащим врачом. Удобно вести лист наблюдения, чтобы все, кто ухаживает, видели, когда был последний поворот.

Нужно ли переворачивать, если есть противопролежневый матрас?

Да. Матрас снижает давление, но не защищает от сдвига тканей, трения и влаги. Повороты, уход за кожей и осмотр зон риска нужны и на динамическом матрасе, если врач не дал других указаний.

Можно ли использовать резиновый круг от пролежней?

Нет. ГОСТ Р 56819-2015 прямо запрещает надувные резиновые круги («бублики»). Давление с крестца переходит на кольцо тканей вокруг отверстия. Для сидения выбирают противопролежневую подушку, а для лежания — противопролежневый матрас.

Можно ли растирать и массировать места, где появляются пролежни?

Нет. ГОСТ требует не подвергать зоны риска трению, а руководство NICE не рекомендует массаж и растирание кожи для профилактики пролежней. Кожу очищают без трения, промокают и при необходимости наносят крем, не втирая.

Чем мазать кожу для профилактики пролежней?

Сухую кожу увлажняют кремом, влажную подсушивают присыпкой без талька. При недержании используют барьерный крем, например с оксидом цинка: он защищает кожу от мочи и кала. Мыть лучше специальной пеной или лосьоном для ухода, без кускового мыла.

Как понять, что начинается пролежень?

Первый признак — покраснение на месте давления, которое не бледнеет при нажатии пальцем. Участок может быть теплее, плотнее или болезненнее соседних, а на тёмной коже цвет почти не меняется. Пузырь, ссадина или тёмно-фиолетовое пятно — это уже повреждение, его нужно показать врачу.

Что делать, если пролежень уже появился?

Снимите давление с этого места и сообщите врачу: лечение, повязки и обработку назначают по стадии. Продолжайте повороты, уход за кожей и питание. При гное, неприятном запахе, усилении боли или температуре обращайтесь к врачу без промедления.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста. Информация носит справочный характер и не заменяет консультацию врача.